Odżywianie
Rozszerzanie diety u dzieci z atrezją przełyku
Dzieci z atrezją przełyku mogą wymagać indywidualnego podejścia do rozszerzania diety, jednak większość z nich jest gotowa na rozpoczęcie przygody ze stałymi posiłkami stałymi w tym samym czasie, co dzieci urodzone bez tej wady.
Zgodnie z aktualnymi badaniami naukowymi oraz rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) i Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), rozszerzanie diety u niemowląt powinno rozpocząć się około 6. miesiąca życia.
Dlaczego 6 miesięcy?
Zbyt wczesne wprowadzanie pokarmów stałych (przed 4. miesiącem) może obciążać niedojrzały układ pokarmowy i nerki. Z kolei zbyt późne wprowadzanie (po 7. miesiącu) może:
- zwiększać ryzyko niedoborów składników odżywczych, zwłaszcza żelaza;
- utrudniać rozwój zdolności gryzienia i żucia;
- zwiększać ryzyko wybiórczości pokarmowej i problemów z akceptacją nowych smaków.
Niektóre dzieci mogą być gotowe do rozpoczęcia rozszerzania diety nieco wcześniej (np. po ukończeniu 5. miesiąca), ale zdecydowanie nie należy rozszerzać diety dziecka wcześniej niż po ukończeniu 17. tygodnia życia. Rozważając rozpoczęcie rozszerzania diety dziecka, należy kierować się oznakami gotowości, a nie sztywną datą.
Jakie są oznaki gotowości dziecka do rozpoczęcia posiłków stałych (innych niż mleko)?
- Stabilne trzymanie głowy – dziecko potrafi samodzielnie kontrolować ruchy głowy i szyi.
- Siedzenie z podparciem – powinno być w stanie siedzieć stabilniestablilnie z podparciem lub bez, nie chwiejąc się na boki.
- Zainteresowanie jedzeniem – dziecko obserwuje jedzenie innych, otwiera buzię, gdy ktoś je w pobliżu.
- Zdolność do chwytania i wkładania przedmiotów do ust – jeśli dziecko chwyta zabawki, np. gryzaki i kieruje je do buzi to oznacza, że byłby w stanie samodzielnie włożyć jedzenie do ust.
Nie należy opóźniać rozszerzania diety, ze względu na ryzyko niedoborów pokarmowych, głównie żelaza.
U dzieci z opóźnionym rozwojem, które jeszcze nie siedzą, możliwe jest karmienie łyżeczką w pozycji półwyprostowanej, czyli np. w foteliku samochodowym – głowa jest oparta o fotelik, dziecko leży pod kątem minimum 45 stopni lub bardziej spionizowane, ale nadal jest to pozycja leżąca.
Jakie powinny być pierwsze posiłki?
Pierwsze posiłki powinny mieć konsystencję zupełnie gładką i nie mogą być gęste. U dzieci po operacji zarośnięcia przełyku zasadne jest podawanie bardziej rozrzedzonych posiłków niż typowe papki, ze względu na zaburzoną motorykę przełyku.
Następnie można stopniowo zmniejszać stopień rozrzedzenia papek i podawać standardowe, ale niezbyt gęste gładkie konsystencje miksowanych warzyw i mięsa. Gdy dziecko siedzi już z podparciem dość stabilnie to może popijać posiłki wodą z otwartego kubeczka z pomocą opiekuna (początkowo podajemy około 30 ml wody do posiłków).
Konsystencja kolejnych pokarmów
Kolejno można wprowadzić papki z mini grudkami, np. banan dokładnie rozgnieciony widelcem (zamiast zmiksowanego na gładko) to przykład takiej konsystencji, która może być zaproponowana jako następna, już po około miesiącu od rozpoczęcia rozszerzania diety.
Zazwyczaj pokarmy z większymi grudkami są wprowadzanie około 8-9 miesiąca życia dziecka. U dzieci z atrezją rodzice zazwyczaj opóźniają wprowadzanie pokarmów z grudkami.
Pokarm z grudkami czy małymi kawałeczkami jest większym wyzwaniem i opanowanie tej tekstury może zająć dziecku więcej czasu. Należy podejść do tego spokojnie i z cierpliwością proponować i trenować. Wprowadzając taki pokarm należy zapewnić dziecku dużą ilość płynów i przypominać o dokładnym przeżuwaniu pokarmów.
Jeśli gładkie konsystencje nie sprawiają dzieciom żadnych trudności to już około 7-8 miesiąca można podawać pokarmy w postaci miękkich kawałków do samodzielnego jedzenia, czyli tzw. “finger foods”. To powinny być takie kawałki, które z łatwością rozpadają się w buzi, są z łatwością miażdżone na podniebieniu za pomocą języka. Przykłady takich produktów: miękkie awokado pokrojone w paski, dobrze ugotowana marchewka, ziemniaki lub bataty
Chrupki lub bezy, mimo niskiej wartości odżywczej, mogą być tymi pokarmami, które zachęcą dziecko do sięgania po kawałki. Dla wielu dzieci suche jedzenie wydaje się bardziej atrakcyjne niż mokre i lepkie lub śliskie. Jednocześnie te produkty, mimo swej chrupiącej konsystencji, z łatwością rozpuszczają się w buzi, więc są bezpieczne i zmniejszają ryzyko krztuszenia czy przytykania.
Pokarm w kawałkach do samodzielnego jedzenia jest zwykle łatwiejszy do zaakceptowania przez dzieci niż pokarm w postaci papki z małymi cząstkami jedzenia, gdyż te grudki pojawiają się w buzi nieoczekiwanie.
Pokarm, który jest w kawałkach dziecko samo wkłada do buzi, samo nim manipuluje i stopniowo bada jego właściwości, a jego konsystencja jest zazwyczaj dość jednorodna. Dlatego odpowiednio przygotowany pokarm w kawałkach, wbrew obawom rodziców, może być konsystencją, która zostanie zaproponowana dziecku jako następna, po gładkich puree.
Małe dzieci uczą się przez naśladowanie, dlatego należy pokazywać dziecku jak wygląda dokładne żucie. W tym celu rodzic może odgryźć kawałek jedzenia i demonstrować dziecku jak wygląda dokładne gryzienie pokarmu (poruszając własną szczęką w sposób przerysowany). Jednocześnie, w tym samym czasie należy mówić do dziecka “gryź, gryź, gryź”.
U dzieci urodzonych z atrezją przełyku, trudności z jedzeniem w pierwszym roku życia występują zdecydowanie częściej niż u dzieci bez tej wady, ale zanikają wraz z upływem czasu
Trudności w jedzeniu
Kaszel i krztuszenie w czasie posiłków są bardzo częste u dzieci urodzonych z atrezją przełyku. Należy zachować spokój, dziecko najczęściej świetnie sobie radzi. Zresztą krztuszenie pojawia się również u dzieci bez atrezji – to zupełnie normalne na etapie nauki jedzenia posiłków stałych. Krztuszenie w czasie posiłku z pewnością nie powinno powstrzymywać opiekunów przed podawaniem pokarmów w kawałkach.
1. „Przytykanie”
Opiekunowie najbardziej obawiają się epizodów “przytykania”, czyli sytuacji w której niedokładnie rozdrobniony pokarm zatrzymuje się w miejscu zwężenia przełyku.
Pokarmy, które najczęściej są przyczyną “przytykania” u dzieci z atrezją to:
- mięsa, szczególnie to, które jest trudne do przeżucia, ale również niedokładnie pogryzione parówki czy kiełbaski,
- surowe jabłka,
- pieczywo (szczególnie jasne, zbijające się w kulkę),
- ananas, pomarańcze i mandarynki (duża ilość włókien roślinnych),
- surowe warzywa (np. surowa marchewka pokrojona w talarki i niedokładnie pogryziona, ale również tarkowana marchewka, bo wiórki marchewki mogą się zlepić w kulkę i zatrzymać w miejscu zwężenia, natomiast starta marchewka wymieszana z gotowanymi ziemniakami już nie jest ryzykowna),
- orzechy,
- okrągłe warzywa i owoce – winogrona, małe pomidorki, śliwki (staraj się kroić te produkty wzdłóż na 4 lub więcej części).
Te pokarmy wymagają dłuższego żucia i mogą być połykane przez dzieci przedwcześnie. Po epizodach “przytkania” dzieci mogą unikać pokarmów, które były przyczyną zatrzymania pokarmu w przełyku.
Oczywiście wszystkie powyższe produkty po dokładniejszym rozdrobnieniu i wymieszaniu z odpowiednią ilością płynu nie stanowią zagrożenia. Dlatego tak ważne jest dokładne żucie i obfite popijanie jedzenia wodą.
2. Refluks żołądkowo-przełykowy
Kolejną przyczyną trudności w jedzeniu może być refluks żołądkowo-przełykowy. Refluks może (ale nie musi) powodować zapalenie błony śluzowej przełyku, co z kolei skutkuje bolesnym przełykaniem. Jedzenie wówczas kojarzy się dziecku z bólem, co może być przyczyną obniżonego apetytu, niechęci do jedzenia lub całkowitej odmowy jedzenia. Na szczęście zapalenie przełyku u dzieci z atrezją występuje stosunkowo rzadko.
3. Wcześniejsze karmienie przez sondę, gastrostomię lub jejunostomię
Dzieci, które przez długi czas były karmione przez sondę lub gastrostomię, mogą mieć też trudności z nauką prawidłowego połykania. Mogą też mieć nadwrażliwość w jamie ustnej, co powoduje nieprawidłowe reakcje podczas jedzenia. Należy wówczas skonsultować dziecko z doświadczonym neurologopedą.
Z konsultacji z logopedą należy skorzystać również wtedy, gdy po upływie kilku tygodni od rozpoczęcia rozszerzania diety, pomimo częstych prób i treningów, nadal występują trudności z nakarmieniem dziecka posiłkiem stałym.
MAGDALENA CIĘŻKOWSKA
DIETETYCZKA DZIECIĘCA I TERAPEUTKA KARMIENIA
ZAŁOŻYCIELKA DZIECIZDROWOODŻYWIONE.PL
PRYWATNIE MAMA MIKOŁAJA URODZONEGO Z DŁUGOODCINKOWĄ ATREZJĄ PRZEŁYKU
Od 2014 roku wspiera rodziców w lepszym żywieniu dzieci. Autorka e-booków, licznych szkoleń i kursów edukacyjnych dla rodziców dzieci z trudnościami w jedzeniu.
Codziennie pomaga rodzinom rozwiązywać problemy związane z jedzeniem, w szczególności te związane z wybiórczością pokarmową i niechęcią do jedzenia.
Źródła naukowe:
Martin V. i Crabbe D. “The TOF Book. Oesophageal atresia (OA), trecheo-oesophageal fistula (TOF) and VACTERL from infancy to adulthood”; 2016.
Fewtrell M. et al. „Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition”, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017; 64(1): 119-132.
Szajewska H. i inni “Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci”; Standardy Medyczne: Pediatria 2021.
„Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży” pod redakcją Hanny Szajewskiej i Andrei Horvath, Warszawa 2017.