Nowe spojrzenie na atrezję przełyku podczas ESPGHAN 2026 w Lille, Francja

Konferencje

01/08/2026

W dniach 24–27 maja 2026 roku odbyło się 58. doroczne spotkanie ESPGHAN w Lille we Francji, gromadząc ponad 5 700 uczestników z całego świata. Podczas konferencji zaprezentowano najnowsze badania i wytyczne w dziedzinie pediatrycznej gastroenterologii, hepatologii i żywienia.

ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) to wiodące europejskie towarzystwo naukowe, skupiające się na zdrowiu dzieci w obszarze gastroenterologii, hepatologii i żywienia. Działa na rzecz tworzenia i rozpowszechniania wiedzy opartej na dowodach naukowych oraz promowania najlepszych praktyk w opiece nad dziećmi.

Środowisko pacjentów z atrezją przełyku oraz ich bliskich na konferencji reprezentowała Francuska Grupa Wspierająca Rodziny AFAO. Obecność organizacji pacjenckiej na tak ważnej konferencji medycznej sprawia, że głos rodzin oraz pacjentów z atrezją przełyku staje się widoczny i słyszalny w środowisku specjalistów z całego świata. Na kolejną edycję konferencji ESPGHAN, która odbędzie się w przyszłym roku w Lizbonie, AFAO otrzymało propozycję do przygotowania tematów. Dzięki temu, cała społeczność EAT Federation, do której należy AFAO, ale również Polskie Stowarzyszenie Rodzin z Atrezją Przełyku ma coraz większe pole do wyrażania opinii na temat potrzeb osób urodzonych z tą rzadką wadą wrodzoną oraz poruszania kluczowych – z perspektywy rodzica i osoby z atrezją przełyku – tematów.

Na zdjęciach stanowisko wystawiennicze AFAO podczas konferencji ESPGHAN. Po lewej prezes AFAO Viviane Armand oraz członek AFAO.

Jednym z prelegentów na konferencji był dr Marcin Banasiuk – gastroenterolog dziecięcy Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz członek Rady Naukowej naszego Stowarzyszenia. Prowadził warsztaty dotyczące ph-impedancji, manometrii oraz szerokim zastosowaniu EndoFlip również w atrezji przełyku.
Więcej na temat EndoFlip pisaliśmy w artykule:
https://przelyczki.org.pl/konferencja-gastro-raport-czyli-co-nowego-w-gastroenterologii/

Dr Marcin Banasiuk przygotował dla nas wyczerpujący artykuł z sesji „Controversies in Esophageal Atresia”, która odbyła się 26.06.2026, podczas konferencji ESPGHAN. Dotyczy on kluczowych aspektów związanych z atrezją przełyku. Są to najnowsze badania oraz wytyczne, do których dyskusje podnoszone są właśnie na międzynarodowej konferencji ESPGHAN.

Dziękujemy za artykuł i zapraszamy do lektury!

Czy rutynowe stosowanie IPP u niemowląt z atrezją przełyku nadal ma uzasadnienie?

Frédéric Gottrand otworzył sesję poświęconą atrezji przełyku rozpoczynając od pytania, czy stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) w pierwszym roku życia pozostaje uzasadnione u dzieci z atrezją przełyku (EA). Sformułował problem wokół od dawna przyjmowanego założenia klinicznego: ponieważ choroba refluksowa przełyku (GERD) występuje bardzo często u pacjentów z EA i wiąże się z poważnymi powikłaniami, takimi jak zwężenia zespolenia, zapalenie przełyku o etiologii peptycznej, zmiany typu przełyku Barretta, trudności w karmieniu, objawy ze strony układu oddechowego, zaburzenia motoryki przełyku, eozynofilowe zapalenie przełyku oraz pogorszenie jakości życia, rutynowe profilaktyczne stosowanie IPP u niemowląt stało się standardem postępowania. Podkreślił jednak, że zalecenie to opierało się pierwotnie głównie na opinii ekspertów i danych obserwacyjnych, a nie na solidnych dowodach pochodzących z badań interwencyjnych. Omówił aktualne dane wskazujące, że GERD pozostaje częstym problemem przez całe dzieciństwo u pacjentów z EA, jednak systematyczne stosowanie IPP w okresie niemowlęcym nie wydaje się zapobiegać utrzymywaniu się refluksu w późniejszym życiu. Przedstawił prospektywne dane obserwacyjne ze swojego ośrodka w Lille, w których dzieci rutynowo otrzymywały IPP przez pierwszy rok życia, a następnie poddawano je ponownej ocenie za pomocą pH-impedancji oraz endoskopii. Badania te nadal wykazywały wysoką częstość występowania refluksu. Długoterminowa obserwacja również potwierdziła utrzymywanie się znacznego obciążenia chorobą refluksową. Wniosek był następujący: IPP są skuteczne jako leczenie chorób zależnych od wydzielania kwasu, lecz nie stanowią skutecznej terapii zapobiegającej późniejszemu wystąpieniu lub utrzymywaniu się GERD po zakończeniu leczenia.

Następnie profesor skoncentrował się na kluczowym zagadnieniu praktycznym, jakim są zwężenia zespolenia. Przedstawił wyniki dwóch niedawnych przeglądów systematycznych i metaanaliz, w tym jednej opracowanej przez jego własny zespół, które wykazały brak ogólnego zmniejszenia częstości zwężeń u wszystkich pacjentów z EA rutynowo leczonych IPP w pierwszym roku życia w porównaniu z grupami kontrolnymi. Zaznaczył jednak, że wnioski te pochodzą głównie z badań obejmujących pacjentów z atrezją przełyku typu C. Jego zdaniem bardziej zindywidualizowane podejście może być potrzebne u chorych z postacią złożoną lub z atrezją długoodcinkową (long-gap EA), gdzie napięcie zespolenia, przeciek oraz technicznie trudne zespolenie stanowią dobrze udokumentowane czynniki ryzyka nawrotowych zwężeń. U tych pacjentów nadal może istnieć uzasadnienie dla bardziej intensywnego hamowania wydzielania kwasu żołądkowego, co częściowo potwierdzają nowsze analizy baz danych sugerujące mniejszą częstość zwężeń u „złożonych” pacjentów otrzymujących IPP.

Prof. Gottrand odniósł się również do innych punktów końcowych leczenia. Zauważył, że rutynowe stosowanie IPP nie zapobiega w przekonujący sposób powikłaniom oddechowym, natomiast coraz większego znaczenia nabierają obawy dotyczące długotrwałych działań niepożądanych, obejmujących zwiększone ryzyko zakażeń, takich jak zakażenie Clostridioides difficile, potencjalny wpływ na mineralizację kości oraz pojawiające się doniesienia sugerujące, że długotrwałe zahamowanie wydzielania kwasu może sprzyjać rozwojowi eozynofilowego zapalenia przełyku.

Jego najważniejszy wniosek był taki, że rutynowe stosowanie IPP u wszystkich niemowląt z atrezją przełyku powinno zostać ponownie ocenione, a przyszłe wytyczne prawdopodobnie będą zmierzać w kierunku leczenia selektywnego, szczególnie u pacjentów ze złożonymi fenotypami choroby, zamiast powszechnej profilaktyki.

W trakcie dyskusji po wykładzie dr Michiel van Wijk z Amsterdamu, zwrócił uwagę na praktyczny problem, który może pojawić się po odejściu od rutynowego stosowania IPP. Lekarze mogą wówczas czuć się zobowiązani do diagnostyki wielu nieswoistych objawów za pomocą endoskopii lub badania pH-impedancji, co potencjalnie zwiększy liczbę inwazyjnych badań. Frédéric Gottrand przyznał, że jest to uzasadniona obawa, i potwierdził, że mimo zmieniających się dowodów naukowych jego zespół nadal w dużej mierze postępuje zgodnie z obowiązującymi zaleceniami konsensusowymi.

Fundoplikacja u pacjentów z EA tylko dla starannie wybranych chorych

Następnym wykładem była prezentacja chirurga dr Rony Sfeira (Lille, Francja), dotycząca problemu fundoplikacji. Przedstawił on argumenty przemawiające za fundoplikacją, czyniąc to jednak w sposób wyważony i ostrożny. Omówił skalę problemu GERD u pacjentów z EA, zwracając uwagę na jego dużą częstość występowania, zmienność zależną od stosowanych kryteriów diagnostycznych oraz większą częstość u chorych z cięższymi postaciami, takimi jak atrezja długoodcinkowa. Przypomniał obowiązujące wskazania konsensusowe do chirurgicznego leczenia przeciwrefluksowego, obejmujące nawracające zwężenia zespolenia oraz niewystarczająco kontrolowany GERD pomimo maksymalnej terapii IPP. Jednocześnie przypomniał, że historycznie znaczna część pacjentów z EA była poddawana zabiegom przeciwrefluksowym, często w młodszym wieku niż dzieci operowane z innych wskazań.

Dr Rony Sfeir omówił techniki fundoplikacji, przede wszystkim fundoplikację metodą Nissena, wspominając również o częściowych fundoplikacjach, takich jak Toupet i Dor.

Następnie zwrócił uwagę na ważną obserwację epidemiologiczną pochodzącą z francuskiego rejestru. Pomimo braku przełomowych nowych dowodów naukowych liczba zabiegów przeciwrefluksowych wykonywanych w pierwszym roku życia systematycznie maleje. Według niego wynika to z rosnącej świadomości, że profilaktyczne stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie zapobiega powstawaniu zwężeń, a sama operacja wiąże się z istotną chorobowością pooperacyjną.

Podkreślił, że dysfagia stanowi jedno z najczęstszych powikłań po fundoplikacji. Zwrócił również uwagę na częstą konieczność wykonywania ponownych operacji oraz wysoką częstość nawrotów objawów. Pomimo tych zastrzeżeń argumentował, że fundoplikacja może nadal przynosić korzyści u starannie wybranych grup pacjentów. Przytoczył dane sugerujące korzystny efekt u części chorych z bardziej złożonym przebiegiem choroby, jednocześnie podkreślając, że dostępna literatura ma charakter retrospektywny i przedstawia niespójne wyniki. Wskazał również na doniesienia sugerujące, że niektóre aspekty techniczne zabiegu, w tym fundoplikacja częściowa lub techniki małoinwazyjne, mogą wiązać się z większym odsetkiem niepowodzeń, co budzi obawy, ponieważ laparoskopowa chirurgia przeciwrefluksowa stała się obecnie standardem w większości ośrodków.

Ogólna interpretacja przedstawionych danych nie była taka, że fundoplikacja powinna być szeroko stosowana, lecz że może poprawiać wyniki leczenia u starannie wyselekcjonowanych pacjentów, zwłaszcza u chorych z ciężką atrezją długoodcinkową, współistniejącymi zaburzeniami neurologicznymi, zespołami wad wrodzonych, opornym na leczenie zapaleniem przełyku potwierdzonym histopatologicznie lub wymagających żywienia przez jejunostomię. Dr Sfeir zilustrował to bardzo złożonym przypadkiem klinicznym z własnego ośrodka. Dotyczył on skrajnie niedojrzałego wcześniaka z licznymi wadami wrodzonymi, atrezją przełyku typu long-gap, ciężkim nawrotowym zwężeniem zespolenia, wielokrotnymi poszerzeniami przełyku, utratą ciągłości światła przełyku, koniecznością ponownej operacji oraz długotrwałym żywieniem przez jejunostomię. W tej sytuacji wykonanie fundoplikacji wydawało się poprawiać odstępy pomiędzy kolejnymi zabiegami poszerzania oraz ułatwiało ich przeprowadzanie, przyczyniając się do lepszej kontroli klinicznej w średnim okresie obserwacji, mimo że możliwości karmienia doustnego nadal pozostawały ograniczone.

Podsumowując, praktyczny wniosek z wykładu był taki, że fundoplikacja nie rozwiązuje wszystkich problemów klinicznych, jednak u wybranych, szczególnie trudnych pacjentów może zmniejszyć obciążenie chorobą, ułatwić prowadzenie leczenia oraz potencjalnie poprawić jakość życia.

Następnie prof. Christophe Faure z Montrealu (Kanada) dał wykład przedstawiając argumenty przeciwko rutynowemu wykonywaniu fundoplikacji u pacjentów z atrezją przełyku. Podkreślił, że chirurgiczne leczenie przeciwrefluksowe należy traktować jako bardzo specyficzną interwencję przeznaczoną dla chorych z udowodnionym, opornym na leczenie refluksem, a nie jako uniwersalne rozwiązanie szerokiego spektrum objawów występujących w przebiegu atrezji przełyku. Przypomniał historyczną tendencję do częstego wykonywania fundoplikacji u pacjentów z EA, zwłaszcza u chorych z atrezją długoodcinkową oraz typami A i B, jednocześnie zaznaczając, że wątpliwości dotyczące wskazań oraz skuteczności tych zabiegów istnieją już od wielu lat. Przedstawił również doświadczenia własnego ośrodka w Montrealu, gdzie odsetek operowanych pacjentów znacząco się zmniejszył, a od 2020 roku nie wykonano żadnego zabiegu przeciwrefluksowego.

Profesor Faure wyjaśnił, że ewolucja wytycznych odzwierciedla zmianę sposobu myślenia. Starsze zalecenia sugerowały, że część pacjentów z EA może odnieść korzyść z fundoplikacji w przypadku nawracających zwężeń lub niewystarczająco kontrolowanego GERD. Natomiast przygotowywane nowe wytyczne mają ograniczyć wskazania do chirurgii przeciwrefluksowej wyłącznie do starannie wybranych pacjentów z obiektywnie potwierdzonym GERD, po pełnej wielodyscyplinarnej kwalifikacji przedoperacyjnej oraz dopiero wtedy, gdy wyczerpane zostały wszystkie inne możliwości leczenia. Podkreślił, że nie oznacza to ograniczenia dostępu do leczenia, lecz raczej korektę wcześniejszej tendencji do przypisywania refluksowi objawów, które często miały inne przyczyny.

Profesor bardzo wyraźnie oddzielił rzeczywiste wskazania od sytuacji, które nie powinny prowadzić do fundoplikacji.

Do możliwych wskazań zaliczył:

ciężkie zapalenie przełyku oporne na leczenie inhibitorami pompy protonowej,
konieczność żywienia przez jejunostomię wynikającą z niemożności tolerowania żywienia dożołądkowego z powodu refluksu,
nawracające epizody sinicy wiarygodnie związane z aspiracją treści żołądkowej,
dużą przepuklinę rozworu przełykowego wymagającą leczenia operacyjnego.

Jednocześnie zdecydowanie podkreślił, że częste, ale nieswoiste problemy kliniczne, takie jak:

nietolerancja karmienia,
objawy ze strony układu oddechowego,
bezdechy,
nawracające zapalenia płuc,
objawy przypominające astmę,
dyskomfort,
trudności podczas karmienia,

nie powinny automatycznie prowadzić do decyzji o fundoplikacji. U pacjentów z atrezją przełyku mogą one bowiem wynikać z eozynofilowego zapalenia przełyku, zwężenia przełyku, szczeliny krtaniowej, ucisku naczyniowego, nawrotowej przetoki, ciężkich zaburzeń motoryki przełyku lub awersji do karmienia doustnego. Ponadto podkreślił konieczność przeprowadzenia usystematyzowanej diagnostyki przed podjęciem decyzji o leczeniu operacyjnym, obejmującej endoskopię, badanie pH-impedancji oraz badania kontrastowe przełyku. Zwrócił uwagę, że dostępne dane wskazują na częste nawroty objawów po fundoplikacji u pacjentów z EA, ograniczoną skuteczność terapeutyczną oraz wysoką częstość powikłań. Nawet takie odległe następstwa jak rozwój przełyku Barretta nie wydają się być skutecznie zapobiegane przez leczenie operacyjne.

Najważniejszym przesłaniem jego wystąpienia było stwierdzenie, że słabe wyniki fundoplikacji najczęściej wynikają z niewłaściwej kwalifikacji pacjentów. Zabieg ten może leczyć jedynie refluks żołądkowo-przełykowy i nie jest w stanie skorygować wielu innych mechanizmów odpowiedzialnych za objawy występujące u chorych z atrezją przełyku.

Podczas dyskusji do wykładu prof. Faure odniósł się również do potencjalnej roli technologii EndoFLIP. Określił ją jako obiecującą metodę oceny zwężeń, średnicy i podatności połączenia przełykowo-żołądkowego oraz wtórnej perystaltyki, jednak uznał, że jest jeszcze zbyt wcześnie, aby wykorzystywać ją jako narzędzie decydujące o kwalifikacji do chirurgii przeciwrefluksowej. Dodał także, że u pacjentów wymagających przewlekłego leczenia inhibitorami pompy protonowej długotrwała farmakoterapia może być korzystniejszym rozwiązaniem niż operacja, biorąc pod uwagę wysoką częstość powikłań po fundoplikacji. Dr Rony Sfeir uzupełnił dyskusję, podkreślając, że najsilniejszym wskazaniem do leczenia chirurgicznego pozostaje obiektywnie potwierdzone zapalenie przełyku oraz stan zapalny dolnego odcinka przełyku, a nie same objawy kliniczne.

Gdy leczenie zwężeń zawodzi. Jak długo ratować własny przełyk?

Kolejnym prelegentem był Renato Tambucci z Rzymu, który omówił problem nawrotowych oraz opornych na leczenie zwężeń zespolenia – obszar, w którym praktyka kliniczna nadal znacząco różni się pomiędzy ośrodkami. Rozpoczął od podkreślenia braku jednolitych definicji. Obowiązujące wytyczne ESGE definiują zwężenie oporne na leczenie (refractory stricture) jako brak poprawy po pięciu zabiegach poszerzania, natomiast zwężenie nawrotowe (recurrent stricture) jako ponowne pojawienie się zwężenia w ciągu czterech tygodni od skutecznej dylatacji. Z kolei wytyczne dotyczące atrezji przełyku często posługują się definicją trzech lub więcej klinicznie istotnych nawrotów. Wszystkie te definicje opierają się jednak na dowodach niskiej jakości. Dr Tambucci podkreślił, że ujednolicenie definicji jest niezbędne zarówno dla porównywania wyników badań, jak i dla opracowania skuteczniejszych algorytmów postępowania. Zapowiedział również, że przyszłe wytyczne mają dostarczyć bardziej precyzyjnych kryteriów oraz określić moment, w którym należy rozpocząć leczenie wspomagające.

Następnie omówił dostępne metody leczenia uzupełniającego, obejmujące:

śródścienne wstrzyknięcia glikokortykosteroidów,
stosowanie mitomycyny C,
stentowanie przełyku,
endoskopową terapię nacięciową (endoscopic incisional therapy).

Przytoczył wyniki międzynarodowego badania ankietowego, z którego wynikało, że zarówno steroidoterapia miejscowa, jak i mitomycyna C są szeroko dostępne, jednak dowody potwierdzające ich skuteczność pozostają ograniczone. Śródścienne podanie steroidów może poprawiać średnicę zwężenia oraz zmniejszać liczbę kolejnych zabiegów poszerzania, szczególnie na wcześniejszych etapach leczenia. Jednocześnie zwrócił uwagę na możliwość występowania działań niepożądanych, wymagających ścisłego monitorowania stanu klinicznego oraz wzrastania dzieci. Dodał również, że oczekiwane są wyniki badań randomizowanych, zwłaszcza prowadzonych przez grupę z Rotterdamu.

Następnie omówił mitomycynę C jako kolejną powszechnie stosowaną metodę wspomagającą. Dostępne dane pozostają jednak niejednoznaczne. Jedno ze starszych badań nie wykazało żadnych korzyści z jej stosowania, natomiast inne, obejmujące większe grupy pacjentów, sugerowały istotne zmniejszenie liczby koniecznych zabiegów dylatacji.

Kolejną omawianą metodą była endoskopowa terapia nacięciowa. Według prelegenta może ona stanowić wartościową opcję u starannie wybranych pacjentów z asymetrycznymi zwężeniami o dominującym charakterze bliznowatym, pod warunkiem wykonywania zabiegu przez doświadczonego endoskopistę. Zwrócił jednak uwagę zarówno na zachęcające wyniki skuteczności, jak i na realne ryzyko perforacji przełyku.

W odniesieniu do stentów podkreślił dużą różnorodność dostępnych konstrukcji, z których wiele zostało zaprojektowanych z myślą o dorosłych pacjentach, co utrudnia interpretację wyników badań. Skuteczność samorozprężalnych stentów metalowych oraz biodegradowalnych oceniono jako umiarkowaną, natomiast często obserwowano powikłania, takie jak migracja stentu czy tworzenie się ziarniny.

Szczególną uwagę dr Tambucci poświęcił stentowi dynamicznemu, stosowanemu rutynowo w jego ośrodku. Przedstawił korzystne doświadczenia własnego zespołu oraz przytoczył starsze badania wskazujące na wysoką skuteczność tej metody w uzyskiwaniu trwałego ustąpienia zwężeń.

Podkreślił jednak, że najważniejszym problemem nie jest wybór pierwszej metody leczenia wspomagającego, lecz odpowiedź na pytanie, kiedy należy zakończyć wielokrotne leczenie zachowawcze i zdecydować się na leczenie operacyjne.

W tym celu przedstawił wyjątkowo trudny przypadek dziecka z atrezją przełyku typu long-gap, które przeszło:

26 hospitalizacji,
23 zabiegi poszerzania przełyku,
terapię nacięciową,
wielokrotne stentowanie,
perforacje przełyku,
pobyty na oddziale intensywnej terapii,
żywienie przez jejunostomię,
żywienie pozajelitowe,

a ostatecznie wymagało wykonania zastępczej rekonstrukcji przełyku z wykorzystaniem odcinka okrężnicy (colonic interposition). Przypadek ten posłużył jako ilustracja pytania, jak długo należy kontynuować próby ratowania własnego przełyku w sytuacji wielokrotnych niepowodzeń terapeutycznych.

Swoje wystąpienie zakończył stwierdzeniem, że choć zachowanie własnego przełyku pozostaje celem idealnym, konieczne jest opracowanie lepszych kryteriów określających moment eskalacji leczenia oraz decyzji, kiedy leczenie operacyjne staje się rozwiązaniem powodującym mniejszą szkodę niż dalsze leczenie zachowawcze. Wyraził również nadzieję, że przyszły rozwój inżynierii tkankowej może zasadniczo zmienić sposób leczenia tych pacjentów i ograniczyć liczbę podobnych dylematów klinicznych, wskazując na obiecujące badania regeneracyjne prowadzone przez kilka zespołów badawczych.

Podczas dyskusji po wykładzie dr Tambucci wyjaśnił, że w jego ośrodku stosunkowo wcześnie podejmuje się decyzję o zastosowaniu stentu dynamicznego, zamiast koncentrować się wyłącznie na steroidoterapii lub mitomycynie C. Terapia nacięciowa jest natomiast zarezerwowana głównie dla znacznie asymetrycznych zwężeń o wyraźnym charakterze bliznowatym. Dodał również, że w najbardziej złożonych przypadkach podejmowano próby stosowania miejscowego budezonidu, jednak dotychczas nie pozwoliło to na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków dotyczących skuteczności tej metody.

Objawy mogą milczeć. Po co pacjentom z EA kontrolna endoskopia?

Dr Michiel van Wijk (Amsterdam, Holandia) omówił zagadnienie nadzoru endoskopowego u pacjentów z atrezją przełyku. Na początku wyraźnie rozróżnił trzy pojęcia:

endoskopię diagnostyczną wykonywaną z powodu objawów,
endoskopię przesiewową wykonywaną w populacjach zwiększonego ryzyka,
planową endoskopię kontrolną (surveillance endoscopy), wykonywaną niezależnie od obecności objawów.

Podkreślił, że program nadzoru ma sens jedynie wtedy, gdy przynosi pacjentowi wymierne korzyści przewyższające ryzyko, obciążenie związane z badaniem, możliwość nadrozpoznawalności oraz niepotrzebnego leczenia. Centralnym argumentem przemawiającym za prowadzeniem nadzoru jest fakt, że u pacjentów z atrezją przełyku często występują:

zaburzenia motoryki przełyku,
zaleganie pokarmu,
refluks żołądkowo-przełykowy,
przewlekły stan zapalny,
ewentualne eozynofilowe zapalenie przełyku,
zaburzenia odczuwania bodźców z przełyku,
stopniowa normalizacja odczuwanych objawów.

Oznacza to, że istotne zmiany błony śluzowej mogą rozwijać się mimo niewielkich lub całkowitego braku dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów. Dr van Wijk omówił badania wykazujące, że u dorosłych objawy kliniczne nie są wiarygodnym wskaźnikiem zmian histopatologicznych. Również u dzieci zależność pomiędzy objawami a wynikami badań jest niespójna po uwzględnieniu obecności zwężeń przełyku. Stanowi to argument przemawiający za wykonywaniem kontrolnych badań endoskopowych nawet u pacjentów pozornie bezobjawowych.

Dr van Wijk następnie powrócił do kwestii ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z atrezją przełyku. Zwrócił uwagę, że chociaż opisywano przypadki nowotworów przełyku w tej grupie chorych, ich całkowita liczba pozostaje bardzo mała w stosunku do wielkości dostępnych kohort. Co więcej, znaczna część rozpoznawanych nowotworów stanowi raka płaskonabłonkowego, a nie gruczolakoraka, co oznacza, że niekoniecznie można im zapobiegać poprzez programy nadzoru ukierunkowane na wykrywanie przełyku Barretta. Podkreślił również, że w ramach prowadzonych programów nadzoru wykryto jedynie niewielką część wszystkich opisywanych przypadków nowotworów. Pomimo tego dr zaznaczył, że kontrolna endoskopia bardzo często dostarcza informacji mających bezpośredni wpływ na postępowanie kliniczne. W opublikowanych kohortach nieprawidłowości wymagające zmiany leczenia stwierdzano u znacznego odsetka pacjentów. Zmiany terapeutyczne obejmowały nie tylko intensyfikację leczenia, lecz również jego ograniczenie, na przykład odstawienie inhibitorów pompy protonowej u chorych, u których nie stwierdzano już wskazań do ich dalszego stosowania.

Szczególną uwagę poświęcono eozynofilowemu zapaleniu przełyku (EoE). Dr Michiel van Wijk podkreślił, że chorobę tę rozpoznaje się u około 7–17% pacjentów z atrezją przełyku, również u osób całkowicie bezobjawowych. Wczesne rozpoznanie i leczenie EoE może zmniejszać chorobowość, w tym ograniczać ryzyko powstawania zwężeń przełyku. W związku z tym główną wartością badań endoskopowych może być nie tyle zapobieganie rozwojowi nowotworów, ile:

zmniejszenie skumulowanej chorobowości,
wykrywanie utajonych zmian błony śluzowej przełyku,
poprawa jakości życia oraz wyników zgłaszanych przez pacjentów (patient-reported outcomes).

Na zakończenie prelegent stwierdził, że obecne dowody naukowe przemawiają za prowadzeniem starannego nadzoru endoskopowego, jednak nie uzasadniają stosowania jednego, uniwersalnego schematu badań kontrolnych dla wszystkich pacjentów. Wyraził własną opinię, że wykonanie przynajmniej jednej endoskopii w okresie przejścia z opieki pediatrycznej do opieki nad dorosłymi wydaje się rozsądne. Natomiast dalszy harmonogram badań powinien być indywidualizowany z uwzględnieniem:

objawów klinicznych,
czynników ryzyka,
nowych danych naukowych,

a nie opierać się wyłącznie na sztywno ustalonej częstotliwości wykonywania badań.

Podczas dyskusji potwierdził, że w praktyce pediatrycznej zasadniczo postępuje zgodnie z aktualnymi zaleceniami ESPGHAN, jednocześnie kontynuując współpracę z gastroenterologami zajmującymi się dorosłymi pacjentami w celu wypracowania optymalnych strategii długoterminowego nadzoru.

Czy nowe badania pozwolą wykryć EA jeszcze przed narodzinami dziecka?

Ostatni wykład wygłosiła dr Léa Tran, która przeniosła dyskusję z zagadnień dotyczących leczenia po urodzeniu na problem diagnostyki prenatalnej. Przedstawiła wyniki badań nad metabolomiką płynu owodniowego jako nowym narzędziem umożliwiającym wykrywanie atrezji przełyku jeszcze przed narodzinami. Przypomniała, że prenatalne rozpoznanie atrezji przełyku nadal stanowi duże wyzwanie i udaje się je postawić jedynie w około jednej trzeciej przypadków. Ponieważ atrezja przełyku zaburza prawidłowe połykanie oraz pasaż płynu owodniowego przez przewód pokarmowy płodu, wielowodzie często stanowi pierwszy sygnał sugerujący obecność wady.

W diagnostyce wykorzystuje się obecnie badanie ultrasonograficzne oraz rezonans magnetyczny płodu, poszukując pośrednich cech, takich jak:

mały lub niewidoczny pęcherzyk żołądka,
objaw ślepo zakończonego górnego odcinka przełyku (pouch sign).

Dr Léa Tran zaproponowała, że profilowanie metabolomiczne płynu owodniowego mogłoby dostarczyć dodatkowych, biologicznie swoistych informacji uzupełniających diagnostykę obrazową. Przedstawiła analizę 37 próbek płynu owodniowego, pochodzących z trzech grup:

ciąż prawidłowych,
ciąż powikłanych izolowanym wielowodziem,
ciąż z wielowodziem oraz potwierdzoną atrezją przełyku.

Przeanalizowano ponad 1000 związków biochemicznych. Wykazano, że próbki pochodzące z ciąż z atrezją przełyku charakteryzowały się wyraźnie odmiennym profilem metabolicznym zarówno w porównaniu z ciążami prawidłowymi, jak i z przypadkami izolowanego wielowodzia. Analiza wielowymiarowa pozwalała dobrze odróżnić grupy, szczególnie ciążę z EA od ciąż z wielowodziem bez atrezji przełyku. Sugeruje to, że obserwowane zmiany nie są jedynie konsekwencją zwiększonej ilości płynu owodniowego. Dr Tran omówiła metabolity o największej wartości różnicującej, do których należały:

zmodyfikowane aminokwasy,
dipeptydy,
lipidy.

Uzyskane wyniki wskazywały na zaburzenia kilku kluczowych szlaków metabolicznych, obejmujących:

metabolizm tryptofanu, mogący wpływać na szlaki serotoniny oraz kinureniny związane z procesami zapalnymi i mikrobiomem,
metabolizm kwasów żółciowych,
cykl kwasu cytrynowego (cykl Krebsa, TCA), sugerujący zaburzenia gospodarki energetycznej i możliwy stres hipoksyczny,
osłabienie szlaków związanych z glutationem, wskazujące na obecność stresu oksydacyjnego.

Autorka zinterpretowała te wyniki jako dowód, że ciąże powikłane atrezją przełyku mogą wiązać się z bardziej rozległymi zaburzeniami zapalnymi, metabolicznymi oraz – potencjalnie – zmianami związanymi z mikrobiomem.

Podsumowując, dr Léa Tran stwierdziła, że mimo niewielkiej liczebności badanej grupy uzyskane wyniki wspierają koncepcję istnienia charakterystycznego metabolomicznego podpisu atrezji przełyku w płynie owodniowym, który w przyszłości może poprawić skuteczność diagnostyki prenatalnej. Podkreśliła jednak konieczność przeprowadzenia badań walidacyjnych w większych kohortach. Zasugerowała również, że porównanie metabolomu płynu owodniowego z metabolomem krwi matki może pomóc lepiej zrozumieć udział czynników matczynych i płodowych w obserwowanych zmianach.

Podczas dyskusji prof. Christophe Faure zapytał, czy analizowano zależność pomiędzy profilem mikrobiomu a wynikami metabolomiki. Dr Tran odpowiedziała, że jest to jeden z planowanych kierunków dalszych badań. Prof. Frédéric Gottrand zwrócił natomiast uwagę, że podobny profil metaboliczny może występować również w innych wadach rozwojowych, takich jak atrezja dwunastnicy. Podkreślił zatem konieczność potwierdzenia swoistości proponowanego biomarkera, zanim będzie można uznać go za charakterystyczny wyłącznie dla atrezji przełyku.

Przyszłość leczenia EA to indywidualne decyzje zamiast jednego schematu – podsumowanie całej sesji

Cała sesja poświęcona kontrowersjom dotyczącym atrezji przełyku miała wyraźnie praktyczny, kliniczny charakter i koncentrowała się wokół wspólnego przesłania: wiele utrwalonych sposobów postępowania w leczeniu atrezji przełyku wyprzedziło podstawy naukowe, na których zostały oparte, i obecnie wymaga ponownej oceny oraz doprecyzowania. W odniesieniu do:

stosowania inhibitorów pompy protonowej,
fundoplikacji,
leczenia nawrotowych zwężeń zespolenia,
programu nadzoru endoskopowego,

wszyscy prelegenci podkreślali potrzebę odejścia od rutynowych, jednakowych dla wszystkich pacjentów schematów postępowania na rzecz leczenia zindywidualizowanego, uwzględniającego fenotyp choroby, obiektywne wyniki badań oraz wielodyscyplinarną ocenę każdego chorego. Jednocześnie końcowy wykład pokazał, że intensywnie rozwijają się również badania translacyjne i prenatalne, dając nadzieję, że zarówno diagnostyka, jak i długoterminowe leczenie pacjentów z atrezją przełyku będą w przyszłości coraz bardziej precyzyjne i spersonalizowane.

Admin